Акушерский сепсис.

Акушерский послеродовой сепсис - одна из основных и предотвращаемых причин материнской смертности.

Факторы риска достаточно обширны:

1) Социально-экономические факторы:
  • низкое качество ухода и питания.
2) Акушерские причины:

  • длительный безводный период
  • затяжные роды
  • множественные (более 5) вагинальные исследования
  • инструментальное или оперативное родоразрешение
  • травматичные роды с разрывами/гематомами родовых  путей
  • антенатальная гибель плода
  • послеродовое кровотечение
  • хорионамнионит
  • бак. вагинозы и вагиниты
3) Соматическая патология:
  • ВИЧ
  • Сахарный диабет
Такое разнообразие факторов риска должно обусловливать  настороженность и своевременное принятие мер профилактики.

Возбудители послеродового сепсиса - местная флора генитального тракта.

Среди них:
Грамм + представители:  энтерококки и стрептококки группы В, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
Грамм - представители: E.Coli и Enterobaktericea, Pseudomonas aeruginosa, Кlebsiella.
Анаэробы: пептострептококки, петококки, бактероиды, Clostridium.
Редко: микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.

Инфекционные осложнения, вызванные Streptococcus pyogenes обычно манифестирует в первые 12 часов и протекают достаточно тяжело и с высокой летальностью.

Профилактика

Профилактическое назначение антибиотиков в родах женщинам с достоверно подтвержденной колонизацией стрептококком группы В пока доказанного обоснования не получила  [1]

При мекониальных водах назначение антибиотиков снижает риск хорионамнионита [2]

Кесарево сечение увеличивает риск инфекционных осложнений в 5-20 раз.
И здесь рутинное назначение антибиотиков бесспорно показано. [3]

А кроме того обработка родовых путей антисептиком (в исследовании повидон-йодом) также достоверно и значительно снижала риск послеоперационного эндометрита. [4]

Диагностика акушерского сепсиса.

В послеродовом периоде необходимо учитывать некоторые особенности.

Стандартно для постановки диагноза нам необходимо наличие очага инфекции и двух признаков системной воспалительной реакции (SIRS):
  • температура >38°С или <36°С
  • ЧСС >90/мин
  • ЧД >20/мин 
  • Лейкоциты >12х109/мл или <4х109/мл незрелых форм >10%

    При рассмотрении последнего критерия SIRS необходимо учитывать, что норма лейкоцитов:
  • в третьем триместре = 5,6х109/мл - 12,2х109/мл 
  • в течение родов и раннем послеродовом периоде может достигать 20-30х109/мл  
А, кроме того, помним, что нормальная температура не исключает наличие сепсиса.

Тяжелый сепсис включает признаки гипоперфузии или органной дисфункции:
  • Сепсис-индуцированная артериальная гипотензия: систолическое АД < 90 мм.рт.ст. или среднее АД < 70 mm Hg несмотря на адекватную волемическую нагрузку.
  • Увеличение уровня лактата плазмы, что отражает гипоперфузию.
  • Диурез < 0,5мл/кг/ч в течение более чем 2 часов, несмотря на адекватную волемическую нагрузку.
  • Увеличение уровня креатинина выше 176 ммоль/л.
  • Синдром острого легочного повреждения с  PaО2/FiО2 < 250 (200, если источник инфекции пневмония)
  • Повышение уровня билирубина >34 ммоль/л.
  • Падение уровня тромбоцитов < 100х109/л.
  • Коагулопатия (МНО > 1,5).
  • Нарушения ментального статуса.

 Септический шок: нарушение перфузии тканей на фоне некупируемой инфузионной нагрузкой артериальной гипотонии, ведущей к органной дисфункции и далее полиорганной недостаточности, требующая коррекции вазопрессорами и инотропами.

Необходимо раннее и агрессивное начало лечения, т.к. смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке крайне высока.

Первичные цели лечения - стабилизация состояния и достижение адекватной перфузии:
  • ЦВД 8-12 мм.рт.ст.
  • Среднее АД ≥ 65 мм.рт.ст.
  • Диурез ≥ 0,5мл/кг/ч.
  • Sv02 (сатурация смешанной венозной крови) ≥ 65% или Scvo2 (центральной венозной крови) ≥ 70%.
Антибактериальная терапия.
Рекомендовано раннее начало, в течение первого часа от постановки диагноза тяжелого сепсиса/септического шока. 
Кровь на бакпосев берут до введения антибиотиков, но приоритетом при тяжелом сепсисе/септическом шоке является введение антибиотика, а не анализ.
Кровь берут при пункции вены, а не из венозного катетера, если венозный катетер стоял более 48 часов, то и из него. Кроме того на посев - биоматериал из возможных источников инфекции (отделяемое из влагалища, послеоперационный шов, моча)
Назначают антибиотики широкого спектра действия эмпирически, с учетом предполагаемого патогена и состава внутрибольничной флоры (что при акушерском сепсисе зачастую актуально). 
Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться ежедневно.
В качестве первой линии терапии послеродового сепсиса рекомендуют ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II-IV пок. с метронидазолом.

Амоксиклав 1,2гр ч/з 8 часов    +    метронидазол 500мг ч/з 8 часов
Цефуроксим 1,5гр. ч/з 8 часов  +    метронидазол 500мг ч/з 8 часов
Цефотаксим 1-2гр ч/з 12 часов +    метронидазол 500мг ч/з 8 часов

В случаях тяжелого акушерского сепсиса и септического шока рекомендуют
ингибиторозащищенные пенициллины или фторхинолоны с аминогликозидами. Возможно к терапии карбапенемы и метронидазол.

Пиперациллин-тазобактам 4,5гр ч/з 8 часов    +    гентамицин 3-5 мг/кг/сут
К терапии могут быть подключены  
+ карбапенемы (меронем 500-1000мг ч/з 8ч.)
+ метронидазол 500мг ч/з 8ч.
Ципрофлоксацин 600мг ч/з 12 часов  
 +    гентамицин 3-5 мг/кг/сут

Широкий спектр желательно использовать, как можно более коротким курсом.
Рекомендуют сроки до 3-5 дней. 
И после выделения возбудителя и определения его чувствительности - переход на прицельную антибактериальную терапию.

Проблема с антибиотиками широкого спектра заключается в том, что в ближайшее время какого-то прорыва в антибактериальной терапии не предвидится, а проблема мультирезистентных штаммов для наших стационаров звучит все острее. 

Поддержание адекватной гемодинамики
(и соответственно перфузии). 

1. Инфузионная терапия.

Тут все еще идет борьба кристаллоиды vs коллоиды.
На сегодняшний день побеждают кристаллоиды, крахмалы и желатины не рекомендуют.
При недостаточном волемическом эффекте кристаллоидов можно добавлять инфузию альбумина.
Помним - физиологические особенности беременных и в раннем послеродовом периоде дают большую уязвимость при перегрузке жидкостью.

2. Вазопрессоры.

При рефрактерной гипотонии.

Норадреналин
Препарат первой линии
Адреналин
Препарат второй линии.
В качестве замены или дополнения.
Вазопрессин
В качестве единственного вазопрессора не рекомендован.
В дозе 0,03ед/мин в дополнение к норадреналину. Более высокие дозы -  в качестве «терапии отчаяния» при невозможности достичь целевых значений ср.АД
Допамин
Как альтернатива  -  только пациентам с брадикардией и низким риском тахиаритмий
Фенилэфрин (мезатон)
Не рекомендован.
За исключением ситуаций, когда:
-  использование норадреналина приводит к аритмиям
-  имеет место высокий сердечный выброс, а АД низкое
-  в контексте «терапии отчаяния», когда рекомендованные вазопрессоры с инотропами и волемической нагрузкой не позволяют достичь целевых значений гемодинамики.

3. Инотропы.


Добутамин:
-  При дисфункции миокарда с низким сердечным выбросом 
-  При сохранении признаков нарушения перфузии, несмотря на достижение целевого ср.АД и адекватную волемическую нагрузку.


4. Кортикостероиды.

Гидрокортизон 200мг/сут ввиде непрерывной в/в инфузии только при рефрактерном шоке. 
При стабилизации и прекращении потребности в вазопрессорной поддержке инфузию прекращают.


Экстирпация матки.
Если матка является основным подтвержденным очагом инфекции - экстирпация по жизненным показаниям.
Обязательно УЗИ и обследование полости матки для исключения остатков последа, как источника инфекции.

А кроме того стандартные для интенсивной терапии мероприятия:
Контроль гликемии.
Рекомендован каждые 2 часа до стабилизации, далее каждые 4 часа. 
Целевой уровень - до 10 ммоль/л.
Профилактика стрессовых язв и венозных тромбэмболических осложнений.
Трансфузия компонентов крови: 
Эритромасса при снижении Hb ниже 70г/л.
Свежезамороженная плазма не рекомендована для лечения коагулограммы в отсутствие кровотечения или запланированной инвазивной манипуляции.
Тромбоконцентрат при тромбоцитах менее 20х109/л или менее 50х109/л если запланировано оперативное вмешательство, инвазивная манипуляция или имеет место кровотечение.
Седация и анальгезия.
ИВЛ.
Заместительная почечная терапия.
Парентеральное питание и раннее энтеральное питание.


Другие статьи по интенсивной терапии в акушерстве:

Вазовагальные синкопе в практике акушерского анестезиолога.
Системная токсичность местных анестетиков.  
Тяжелая преэклампсия.  

Эклампсия.  

Магнезия в акушерстве.  
 

Литература:
  1. Cochrane Review: Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Ohlsson A, Shah VS. January 2013.
  2. Cochrane Review: Antibiotics for meconium-stained amniotic fluid in labour for preventing maternal and neonatal infections.  Siriwachirachai T. et al. 2010. 
  3.  Cochrane Review: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.  Smaill FM, Gyte GML. 2010
  4. Cochrane Review: Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Haas DM, Morgan S, Contreras K. 2013
  5. Maternal and Infant Deaths: Chasing Millennium Development Goals 4 and 5. Sean Kehoe,James Neilson,Jane Norman. 2010.
  6. Sepsis: New Insights for the Healthcare Professional: 2013 Edition
  7. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Авторы: Steven G. Gabbe,Jennifer R. Niebyl,Henry L Galan,Eric R. M. Jauniaux,Mark B Landon,Joe Leigh Simpson,Deborah A Driscoll.  2012г.
  8. Anesthesia for Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins, 30 янв. 2013 г.
  9. Schneider  and Levinson's Anesthesia for Obstetrics. Maya Suresh,Roanne L. Preston, M.D.,Roshan Fernando,C. LaToya Mason, M.D. 2012.
  10. Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. 2002
  11.  Diagnosis and management of maternal sepsis and septic shock. Аnaesthesia tutorial of the week 235. 8th august 2011
  12. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012