Эмболия околоплодными водами.


Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) — осложнение, вызванное проникновением амниотической жидкости в кровоток матери, что приводит к развитию шока и ДВС-синдрома.
Истинная частота данной патологии неизвестна и колеблется от 1 : 8.000 до 1 : 80.000
Летальность достаточно высокая и составляет 60%. 
Даже с немедленным и агрессивным лечением, включающим использование рекомбинантного VIIфактора, внутриаортальную баллонную контрпульсацию с
экстракорпоральной мембранной оксигенацией и проч. высокотехнологичную помощь.
При этом у выживших пациенток неврологический дефицит отсутствует только у 15%.
Перинатальные потери составляют 20-25%. 
Выжившие новорожденные в 50% случаев неврологического дефицита не имеют.

Патогенез 

Изучен недостаточно.
Для попадания амниотической жидкости в кровоток матери необходимы два условия:
  • Превышение амниотического давления над венозным
  • Зияние сосудов матки
При этом, вне родовой деятельности:
  • амниотическое давление составляет 8 мм.рт.ст. 
  • венозное 10 мм.рт.ст.
На высоте схваток соответственно  
  • 20 мм.рт.ст. 
  • 40 мм.рт.ст.
Соответственно, в норме таких условий не создается, но при различных патологических состояниях возможно нарушение этих соотношений.
Факторы риска
Снижение венозного давления вследствие гиповолемии:
  1. Гестоз.
  2. Диуретики, вазодилятаторы.
  3. Сахарный диабет.
  4. ХСН

Зияние сосудов: 
  1.  Любое опер. вмешательство на матке.
  2.  Отслойка плаценты.
  3.  Разрыв матки.
  4.  Предлежание плаценты.
  5.  Разрыв эндоцервикальных вен.
Состав околоплодных вод:
  • Вазоактивные и прокоагулянтные БАВ (тканевой тромбопластин, фактор активации тромбоцитов, брадикинин, тромбоксаны, цитокины и пр.)
  • Продукты белкового и жирового метаболизма.
  • Механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидную смазку, меконий).
При эмболии амниотической жидкостью механические примеси и БАВ раздражают интерорецепторы сосудов легких, вызывая их спазм. 
Дальнейшее нарушение перфузии легких ведет к гипоксии.
Развивающаяся легочная гипертензия приводит к острой правожелудочковой недостаточности: уменьшается венозный возврат и сердечный выброс. 
На этом фоне снижается АД вплоть до коллапса и усиливается гипоксия. 
Кроме того, резкое снижение АД обусловлено расширением сосудов большого круга кровообращения и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Наряду с резким падением АД наблюдают повышение ЦВД в результате развития легочной гипертензии. 

Есть теория, объясняющая развитие клиники, как результат анафилактоидной реакции в ответ на попадание околоплодной жидкости в системный кровоток, что приводит к каскадному выбросу медиаторов воспаления и развитию всей вышеописанной клиники.
В любом случае сути это не меняет. Но частично объясняет почему в экспериментах над животными введение околоплодных вод в сосудистое русло далеко не всегда вызывает развитие синдрома эмболии амниотической жидкостью.

Развитие ДВС:
Начало можно налюдать через 10'-30‘ от манифестации клиники. Описаны случаи развития ДВС отсроченно до 4ч.
Попадание в материнский кровоток БАВ(тканевого тромбопластина, фактора активации тромбоцитов ипр.) приводит к внутрисосудистой активации клеточных и плазменных факторов свертывания крови с массивным их потреблением и истощением. 
В процессе происходит образование тромбина и трансформация фибриногена в фибрин с формированием тромбов в микроциркуляторном русле и, соответственно, нарушением тканевой перфузии и развитием полиорганной недостаточности.

Клиника.
Клиника может варьировать.
Классическая картина включает триаду симптомов:
  • Внезапный сердечно-сосудистый коллапс
  • Одышка
  • ДВС
Глубокая артериальная гипотензия
Дистресс плода
практически в 100%
Цианоз
Кардио-пульмональный шок
Отек легких
ОРДС
Коагулопатия
80-93%
Боли за грудиной
Тошнота и рвота
Возбуждение, тревога
Судороги
Озноб
Другие возможные симптомы.

Диагностика:
Это клинический диагноз, который требует исключения всех остальных возможных причин резкого ухудшения состояния женщины и плода.
Лабораторная диагностика в виде определения в легочных сосудах плоского эпителия или лануго плода неспецифична, т.к. экспериментально данные элементы обнаруживали и у женщин без ЭОВ.
Чрезпищеводная ЭХОКГ: демонстрирует 2-х этапное нарушение кровообращения. Первоначально имеет место о.правожелудочковая недостаточность, вторичная к тяжелой легочной гипертензии, при относительно сохранной функции левого желудочка. В последующем присоединяется и левожелудочковая недостаточность.
ЭКГ: перегрузка правых отделов, нарушения ритма.
Rg органов грудной клетки может показать интерстициальный отек легких, рентгенологические признаки ОРДС.
Клинический анализ крови – Tr-пения, анемия (при ДВС-синдроме и кровотечении)
Коагулограмма - коагулопатия.
Диф.диагностика. 
Акушерские причины:


  • Кровопотеря
  • Отслойка плаценты
  • Разрыв матки
  • Атония матки
  • Эклампсия
  • Миокардиопатия беременных

Анестезиологические причины:

  • Высокий спинальный блок
  • Системная токсичность МА
  • С-м Мендельсона

Другие варианты:

  • ТЭЛА
  • Газовая эмболия
  • Анафилаксия
  • Сепсис/септический шок

Тактика.
Цели лечения:

• восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы

• остановка кровотечения;

• коррекция системы гемостаза

• адекватное возмещение кровопотери

• нормализация функции жизненно-важных органов и систем.


Соответственно в нашем арсенале:
Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения - стандартно по протоколу.

Восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы
  • Оксигенация, ИВЛ.
  • Вазопрессоры + инотропы
Коррекция системы гемостаза
  • СЗП
  • Тромбоконцентрат
  • Новосевен
  • Транексам
Остановка кровотечения и возмещение кровопотери
  • Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин, простагландины)
  • Инфузионная терапия
  • Эр.масса
  • СЗП
Акушерская тактика
  • Срочное родоразрешение!
  • Перевязка ВПА
  • Экстирпация матки
Профилактика
Специфической профилактики ЭОВ не существует.
Принимая во внимание факторы, способствующие проникновению амниотической жидкости в материнский кровоток необходимо:
  • Рационально применять утеротонические средства для родовозбуждения и родостимуляции;
  • Оценивать характер сократительной деятельности матки и механизм родов;
  • Проводить профилактику аномальной родовой деятельности;
  • Своевременно решать вопрос об изменении тактики ведения родов;
Прогноз.
Прогноз неблагоприятный, определяется только эффективностью противошоковой терапии. См. статистику.

Возможно вас заинтересуют:




Литература:
1. Amniotic Fluid Embolism. John M. Kissko III, MD, Robert Gaiser, MD. Anesthesiology Clin 31 (2013) 609–621
2. Amniotic fluid embolism. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Anesth Analg. 2009;108(5):1599.
3. Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. Sanjay Datta. Springer Science & Business Media, 2004.
4. Anesthesia and Uncommon Diseases: Expert Consult. Lee A.Fleisher. Elsevier Health Sciences, 2012.